הידרדניטיס סופורטיבה (HS) מתנהגת בגלים: תקופות של התלקחות ואחריהן תקופות רגועות יותר. מי שמוזמן לוועדה רפואית בביטוח הלאומי בשבוע רגוע יחסית עלול לקבל פרוטוקול שמתאר מחלה קלה בהרבה מזו שהוא חי איתה. הרבה מהקשיים בתיקי HS מול הביטוח הלאומי מתחילים בפער הזה, בין מה שרואים ביום הוועדה לבין מה שקורה לאורך השנה.
למשרד עו״ד דן חלבי ניסיון משמעותי בטיפול משפטי בתיקים של מחלות עור, ובפרט הידרדניטיס סופורטיבה (HS). האבחון והטיפול שייכים לרופאים המטפלים. העבודה של המשרד היא בצד המשפטי: לבדוק אילו מסלולים רלוונטיים, לבנות תיק שמשקף את המצב, ולייצג מול הביטוח הלאומי וגופים אחרים. סקירה רחבה של המסלולים נמצאת בעמוד הידרדניטיס סופורטיבה (HS): מיצוי זכויות רפואיות ומשפטיות. כאן נתמקד בביטוח הלאומי.
המחלה בכמה משפטים
HS היא מחלת עור דלקתית כרונית שמופיעה בעיקר בקפלי העור: בתי השחי, המפשעות, הישבן, האזור שמתחת לשדיים. דרגות החומרה שונות מאוד זו מזו, מבליטות כואבות מתחת לעור ועד מורסות עמוקות, הפרשות וצלקות. לעיתים נוצרות תעלות מתחת לעור. המחלה אינה מדבקת ואינה קשורה להיגיינה לקויה, והסיבה המדויקת לה אינה ידועה.
מבחינת התפקוד, המקורות הרפואיים מתארים כאב כרוני, הפרשות שמחייבות החלפת חבישות, ושכיחות גבוהה יותר של דיכאון וחרדה. במחלה קשה תיתכן גם הגבלה בתנועה. אלה בדיוק הדברים שהוועדה אמורה לשמוע עליהם, והם לא תמיד נראים בבדיקה של כמה דקות.
החוזר הרפואי של המוסד על HS
בספר הליקויים, הרשימה שלפיה נקבעים אחוזי הנכות, אין פריט ייעודי ל-HS. במרץ 2021 פרסמה הלשכה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי הנחיה ייעודית, חוזר נכות 420/02/2021, שמטרתה לקבוע כללים אחידים לקביעת נכות, כושר השתכרות ושירותים מיוחדים במחלה.
לפי החוזר, הנכות ב-HS נקבעת בהתאמה לפריט 80 בספר הליקויים, הפריט שעוסק במחלות עור כרוניות ומדורג לפי חומרת ההפרעות והיקפן. במחלה בדרגת חומרה קשה מורה החוזר לוועדה להביא בחשבון גם הגבלות בתנועה ותגובה נפשית, לקבוע בגינן ליקויים נוספים, ולהתייחס להשלכות על כושר העבודה ועל התפקוד היומיומי. החוזר קובע עוד שבמקרה של התלבטות טובת החולה היא שמכריעה.
את החוזר צריך לקרוא בזהירות. הוא הופץ לרופאי ענף נכות כללית, והוא אינו מבטיח לאיש אחוזים מסוימים. הוא גם משנת 2021, וכדאי לוודא לפני הוועדה שלא פורסם לו עדכון. עם זאת, אם הפרוטוקול מראה שהוועדה לא פעלה לפי ההנחיה, זו טענה שאפשר לשקול להעלות בערר.
אחוזי נכות רפואית הם רק השלב הראשון
בקצבת נכות כללית יש שני מבחנים נפרדים. הראשון הוא נכות רפואית: 60% לפחות, או 40% לפחות כשיש כמה ליקויים ואחד מהם בשיעור של 25% לפחות. השני הוא דרגת אי-כושר: האם בגלל הנכות אינכם מסוגלים לעבוד, או שכושר ההשתכרות שלכם צומצם ב-50% לפחות. אחוזים רפואיים לבדם אינם מזכים בקצבה. הם תנאי סף לבחינת אי-הכושר, ולצדם יש גם מבחן הכנסה.
בחישוב הזה יש פרט שאנשים מפספסים. חלק מסעיפי הליקוי "מנופים" בנכות כללית, כלומר אינם נספרים לעניין כושר ההשתכרות, אף שהם נספרים לעניין פטור ממס הכנסה. כמה ליקויים גם אינם מתחברים זה לזה חיבור פשוט אלא משוקללים. לכן חשוב שהוועדה תבחן את כל מה שנלווה למחלה, ולא רק את העור: תנועה, מצב נפשי, מחלת פרקים אם קיימת. הזכאות תלויה תמיד בנסיבות ובקביעת הוועדה.
מה קורה בחדר
בוועדה מדרג ראשון יושבים רופא (אחד או יותר) ומזכיר ישיבה. הרופא מעיין בתיק לפני שאתם נכנסים. אחר כך תתבקשו לתאר את המחלה ואת השפעתה על היומיום, המזכיר ירשום את הדברים, ותתבקשו לחתום שאלה תלונותיכם. קראו לפני שאתם חותמים, כי ההחלטה נשענת על הרשימה הזאת.
ב-HS התיאור צריך לכלול את מה שלא רואים באותו יום: כמה התלקחויות היו בשנה האחרונה, כמה זמן נמשכת כל אחת, מה קורה בעבודה בימים האלה, כמה פעמים ביום מחליפים חבישה, אילו תנועות כואבות. הרופא מחליט אם נדרשת בדיקה גופנית. המחלה מופיעה באזורים אינטימיים, ויש מי שמתקשה להיחשף או ממעיט בתיאור מתוך מבוכה. מותר להגיע עם מלווה, אפשר לבקש שיהיה נוכח גם בבדיקה, ואפשר להיות מיוצגים על ידי עורך דין שרשאי לדבר בשמכם. על ההכנה הכללית כתבנו במאמר ועדה רפואית בביטוח לאומי: איך מתכוננים ומה חשוב לדעת.
התיעוד שכדאי לאסוף לפני הוועדה
ההחלטה מתקבלת על סמך המסמכים, התלונות והבדיקה. כשהבדיקה נופלת על תקופת הפוגה, המסמכים הם מה שמספר את הסיפור. תיעוד רציף לאורך זמן שווה יותר ממכתב אחד שנכתב לקראת הוועדה.
- סיכומי ביקור אצל רופא עור לאורך תקופה, ובהם דירוג החומרה (Hurley) אם צוין
- סיכומי אשפוז, ניתוחים וניקוזים
- פירוט הטיפולים שניתנו, כולל טיפול ביולוגי אם ניתן
- תיעוד של התלקחויות: ביקורים דחופים, אישורי מחלה
- תיעוד נפשי, אורתופדי או ראומטולוגי, אם יש
- מסמכים על העבודה: היעדרויות, שינוי תפקיד, צמצום משרה
אם התלקחות חלפה בלי ביקור אצל רופא, היא לא קיימת בתיק. מי שמגיע לרופא גם בימים הקשים, ולא רק לחידוש מרשם, בונה רשומה שמשקפת את המחלה.
שר"מ ופטור ממס
קצבת שירותים מיוחדים מיועדת למי שזקוק לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היומיום או להשגחה מתמדת. החוזר מתייחס גם אליה, וקובע שהסעיף שנקבע במחלה בדרגת חומרה קשה אינו מנופה לעניין שר"מ. זו קצבה עם תנאים מחמירים, והיא רלוונטית בעיקר למחלה קשה שמלווה בהגבלת תנועה של ממש.
פטור ממס הכנסה לפי סעיף 9(5) לפקודת מס הכנסה ניתן למי שנקבעה לו נכות של 100%, או של 90% לפחות מחמת ליקויים באיברים שונים בחישוב מיוחד. אין הוראה שקושרת HS לפטור. הוא תלוי בעמידה בתנאי הסעיף, ובחישוב הזה נספרים גם ליקויים מנופים. מחוץ לביטוח הלאומי יש מסלולים נפרדים של אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח או בקרן פנסיה, עם ועדות ותנאים משלהם.
כשמגיעה ההחלטה
להודעת ההחלטה מצורף עותק הפרוטוקול. קראו אותו מול מה שאמרתם ומול המסמכים שהגשתם: האם ההתלקחויות נרשמו, האם הוועדה התייחסה לתנועה ולמצב הנפשי, והאם ההחלטה מנומקת.
בנכות כללית אפשר להגיש ערר ככלל בתוך 60 ימים מקבלת ההודעה בכתב, ואת המועד המדויק יש לבדוק במכתב ההחלטה. זכות הערר על הנכות הרפואית קיימת כשנקבעו פחות מ-80%, ועל דרגת אי-הכושר כשהיא אינה עולה על 74%. ועדת העררים רשאית גם להפחית אחוזים, ואם היא שוקלת זאת עליה להודיע לכם מראש. לכן ערר מגישים אחרי שקוראים את הפרוטוקול, לא לפני. ההליך מפורט במאמר איך מגישים ערר על ועדה רפואית, מהמועדים ועד הנימוקים.
המאמר מביא מידע כללי בלבד. הוא אינו ייעוץ משפטי או רפואי ואינו תחליף לבדיקת המקרה הפרטני. הכללים, המועדים והסכומים מתעדכנים מעת לעת, ולכן יש לבדוק את המצב העדכני לפני כל פעולה.